- 實支實付，是在必須住院時，額度內，花多少補多少。
- 實支實付缺點，沒終身、保障繁雜，易有爭議。
- 實支實付理賠條件，是必要性住院，保障才會啟動。
- 實支實付理賠項目，依住院身分分別。
- 健保身分住院，額度內，花多少補多少。
- 非健保身分，額度內，至少補65℅。
- 實支實付病房費，讓你在生病時住好點。
- 實支實付雜費項目，保障你在自費醫材花的錢。
- 實支實付手術費用，補你開刀花的工錢、器材錢。
- 門診手術實支實付 ，保障有門診手術費用，但沒保門診雜費。
- 實支實付理賠次數，兩次住院，要留意間隔天數14天。
- 自然產住院實支實付，不賠，這屬除外事項。
- 實支實付疾病等待期，30天，要留意。
- 實支實付額度，建議雜費20萬。
在健保制度下，台灣生病看醫師很方便。
但隨著人口老年化、少子化、濫用醫療等因素。
健保財務危機，必須持續改革，才撐得下去。
根據2022年健保精算報告。
若維持現在健保費率5.17℅，將在2026年宣告破產。
為了維持收支平衡，費率要持續提高。
未來25年，平均費率要拉高到7.10℅。
也就是，青壯年族群，健保費未來要越繳越多。
不過，健保的醫療保障，給的可能會越來越嚴苛。
現在好的治療，許多都要自己出錢。
這種生重病，需要自費醫療的風險。
實支實付，就可以幫你移轉處裡。
有效減輕住院醫療照護的花錢壓力。
1. 實支實付，是什麼？
實支實付意思，在住院治療時，補償自己花錢的部分。
根據衛福部統計，過去10年，每1百人，就有8人，當年度曾經住院。
住院天數，平均每次要住12天才住院。
健保署-重要政策宣導
1. 2024年-03月27日-聰明選擇商業健康保險—醫療保障更到位
1-1. 在必須住院時，額度內，花多少補多少
住院治療，是要因會生病，或意外引起的。
意外部分，是有明確定義。
限定因為外來、突發、非預期。
自己花錢的部分，是指健保部分負擔，或者自費治療。
獲得一筆錢補償，則是在保單的額度內，花多少，補多少。
也就是，限額補償。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第4條（保險範圍）
被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。
1-2. 實支實付為主，日額給付為輔，住院保障主流規劃
住院醫療險，分成日額型與實支型。
- 日額型，就按照住院天數，給保險金。
- 實支型，就在限額內，花多少補多少。
由於健保制度，現代人生病住院的天數不長。
如果以日額型，為規劃主力，保障將不夠。
例如：日額型，規劃住院一天，理賠3千，住院一周，共賠2萬1。
很多自費項目的花費，都超過這筆理賠金。
所以，規劃上，主流以實支型為主，日額型為輔。
1-3. 實支實付醫療險，保障住院後持續治療
住院醫療險中的實支實付。
特別是，因為生病，或意外。
需要住院持續治療的風險。
2. 實支實付缺點，有那些？
實支實付，是實用度高的險種之一。
同時，也有三個缺點，要先了解。
- 沒有終身保障
- 保障內容複雜，難搞懂
- 理賠較易有爭議
2-1. 實支實付缺點之一，沒有終身保障
實支實付的保單，目前沒有終身型的產品。
大多是一年期或者長年期。
對於想要規劃終身住院醫療保障。
現在市場上只能選擇日額型的保障。
不過，終身住院醫療保障。
其實，多數人，不見得需要。
如果年輕人，在財產不多時。
規劃一年期實支實付，就很實用了。
應該趁著自己年輕時，做好投資。
不論是本業賺錢，還是理財能力。
就可以多累積預備金。
等到中老年後，就可以自己承擔住院醫療的風險
不是一定要終身型保障才行。
2-2. 實支實付缺點之二，保障內容複雜，難搞懂
以住院醫療來說。
實支實付保障，項目較多且雜。
不像日額型，單純很多。
就是看住院天數，來決定理賠。
實支實付，分成三大部分。
每日病房費、住院雜費、住院手術費
每一部分，又可細分出許多小項。
若要搞清楚，每張保單的細節差別。
這對保戶來說，絕對是件苦差事。
每張保單，都有十多頁的條款內容。
條款內容，又有很多保險，或醫學的專有名詞。
如果不是幹這行，沒必要受這種罪。
所幸，現在網路上有不少平台公開資訊。
將這些複雜內容簡化，幫助保戶更容易理解。
2-3. 實支實付缺點之三，理賠較易有爭議
實支實付保單，最誘人的好處。
是能在限額內，花多少賠多少。
但是，也很容易讓保戶誤解。
以前還有人認為醫美微整形也有保障。
根據金融消費評議中心年報統計可知。
近8年，申訴與評議的案件中。
關於壽險業，理賠類的前八大主要爭議。
最多是，必要性醫療，每100件，約12件。
第二是，手術認定，約10件。
而且，這兩種爭議，還是年年都上榜。
由於實支實付，牽涉到醫學專業。
光是一個住院，是不是「必要的」？
「手術」的定義，是什麼？
有可能要搞到上法院爭取。
而且隨著醫療科技持續進步。
很多新出的治療技術或藥物。
不一定會有在舊有保障內。
就算有保障，是給多少？
像是，出院時領的標靶藥物。
達文西手術的自費手術費用。
這些可能的爭議點。
還是要從真實案例中，驗證學習。
同一件事，法院的看法。
也可能隨時間改變，而做出調整。
對於大眾來說，買實支實付。
在發生事情時，不一定能賠。
但沒有買保險，就一定不賠。
要爭取要拍桌，先要有門票。
買了之後，發生事情時，做重要決定前。
多問醫師，和保險業務，較不會吃大虧。
總之，發生爭議的機率，雖然極低，但還是很難完全避免。
購買前，多了解常見爭議。
盡可能釐清模糊點，絕對是有好處的。
3. 實支實付理賠條件，保障啟動時，是什麼情況？
被保人，因生病或者意外造成的傷害，必須在醫院住院治療。
這段住院期間，保障健保部分負擔，與自費治療。
這些要自己花錢的地方。
所以，理賠啟動要件，有四點：
- 發生條款約定的疾病或傷害事故
- 有住院治療的必要性。
- 是在醫院接受診療
- 發生在保險有效期間內
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第4條（保險範圍）
被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本契約約定給付保險金。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第10條（保險金給付之限制）
被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。
3-1. 最常吵，住院治療，是不是必要做法？
過去，有些人在買住院醫療險後。
為了就醫時能夠領到保險金。
在沒有住院必要性時，要求醫師收治住院。
保險公司知道這種情況，所以審核理賠時，會特別留意。
通常，還會諮詢顧問團醫師的意見。
不過，也常發生主治醫師，與顧問團醫師，兩者看法相反。
這樣就可能發生爭議。
保險公司過往的想法。
保戶的狀況，必須是每一位專科醫師看過後。
多數都覺得一定要住院，才叫做有住院必要性。
但是，這種想法，沒有法官要認同。
法院怎麼說？-臺灣高等法院臺中分院105年度保險上易字第 1 號民事判決
事實及理由
…
五、
…
（二）
…
（2）次查，全心健康險附約第2條第10項、第11項分別約定：「本附約所稱『醫師，係指領有醫師證書，合法執業者」、「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷一第202頁）；而安康住院險主約第4條第5項亦約定：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（見本院卷(一)第184頁）。是依上開約定綜合以觀，可見系爭醫療保險契約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經領有醫師證書之合法執業醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且已辦理住院手續，並確實在醫院接受診療之謂。被上訴人固辯稱系爭醫療保險契約所稱「經醫師診斷有住院之必要性」，應以具有相同專業醫師，依醫學常規，於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始為相當．不應僅以實際治療之醫師認「有住院之必要性」而收治住院即屬相符云云。惟按，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。玆由系爭醫療保險契約前揭約定關於「醫師」及「住院」所為之文義解釋以觀，顯然並未限制須為具有相同專業之醫師，依醫學常規，於相同情形通常會診斷必須住院治療，始得認被保險人確符合「住院之必要性」。則衡諸保險法第54條第2項之規範旨趣及上開說明，應認只須負責診治之醫師，係領有醫師證書之合法執業醫師，並經其診察結果，依其醫療專業之判斷，認被保險人有住院治療之必要，且已確實辦妥住院手續，並於醫院接受診療，即足認已符合兩造所為前揭關於住院必要性約定之本旨。是被上訴人就上開保險約款所為之解釋，無異限縮其承保危險之範圍，自難執為有利於被上訴人之認定。
…
3-2. 住院治療，如果不合醫理，保戶領不到保險金
目前多數法官認為，保戶住院的必要性。
除了主治醫師的意見應該尊重外。
也可以用醫療常規來評估。
也就是說，除非主治醫師的判斷很離譜。
完全不是臨床醫療上公認的常見作法。
不然，只要是根據臨床醫學來判斷。
住院是合理的選項之一，就可以了。
程度上，不用到住院必須是最後唯一的選擇。
法院怎麼說？-臺灣高等法院 臺南分院 103 年度保險上字第 15 號民事判決
事實及理由
…
五、得心證之理由：
茲就前開爭點，分別論述如下：
㈠被上訴人因雙極性情感異常、燥型（ICD-9-CM296.40）疾病，前後三次前往臺大醫院雲林分院住院治療472日（第一次182日、第二次196日、第三次94日），是否確有「住院治療」之必要？
⒈經查，系爭日額甲型保單及安心住院保單有關住院之定義，於保單條款中有明確定義，其中日額甲型保單附約條款第6條明定「被保險人在本契約有效期間內因疾病或意外傷害事故，經登記合格的醫師或醫院診斷確定必須『住院』治療時，本公司依本附約給付各項保險金」（原審卷一第6頁）；又安心住院保單第8條名詞定義中亦明定：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」（原審卷一第13頁），由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住院」之定義，要求被保險人須具備「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即上訴人依約給付住院保險金。惟按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。
次按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第2項定有明文，依系爭保險契約條款觀之，兩造並未就「判斷應否住院治療」之醫師條件施以積極或消極之限制，準此，依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被保險人即被上訴人之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言，除非主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符經驗法則或論理法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。
…
3-3. 必須住院，才啟動保障，逐漸脫離現實
從現今醫學技術發展趨勢來看。
保單要住院，才有機會獲得理賠。
這種前提，其實逐漸脫離實用性。
主要是挑戰人性，會造成理賠爭議。
因為會促使很多奇怪的醫療行為。
例如，癌症病人，拿昂貴的標靶藥物，作治療。
為了領取保險金，要求醫師開單住院一天。
或者，有些手術，過去必須住院才能完成。
如今，科技進步，在門診處置就搞定。
這些，是實支實付住院醫療險。
未來可能進步的空間。
新聞資訊
1. 2023年11月03日-門診實支實付理賠採批註！保險公司全反對 健保署回應了
2. 2023年10月19日-住院醫療險理賠癌症門診治療？ 壽險公會：至今尚無任何決議
3. 2023年09月14日-一張保單的三角習題：保戶爭權益、醫院被盯怕、壽險公司很無奈…該不該住院？
4. 實支實付理賠項目，保障內容有多少？
在台灣，住院時，通常會用兩種身分。
- 第一種、多數人，是健保身份。
- 第二種、少數人，是自費身份。
4-1. 健保身分住院，額度內，花多少補多少
如果是健保身分住院，會要自己花錢的地方，有兩點。
- 健保的部分負擔
- 不屬健保給付的差額自費項目
實支實付理賠項目，又分成三種保險金。
- 病房費，給每日病房費用保險金，
- 雜費，給住院醫療費用保險金
- 手術費，給手術費用保險金
這三項中，以雜費，最為重要。
也是規畫保障額度的關鍵點。
由於實支型最大的功能。
就是保障住院時，動手術，或者特殊治療的費用。
像是，有動手術的話，通常是連工帶料。
會有產生手術費用、與手術相關費用。
手術費，主要就是開刀團隊的人工費用、手術用材料。
手術相關費用，常見的是特殊醫材費。
像是，要裝進或換掉的新零件。
這一項通常在保險雜費中。
4-2. 非健保身分，額度內，每花100元，至少補65元
如果以非健保身分，或者是到全自費的醫院，接受住院治療。
產生的住院費用，沒有健保給付。
這時候的病房費、住院雜費、住院手術費。
在各項保障限額內，保險公司，至少要支付65℅
市場上的商品大多可保障65℅到85℅。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第8條（醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式）
第五條至第七條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之○○％（不得低於 65 ％）給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
5. 實支實付病房費，住高級點，好養病
要拿到病房費用保險金，有五個前提條件，須同時符合：
- 以健保身分就醫
- 有住院必要性
- 在醫院接受治療
- 給付範圍是健保自付額和不承保事項
- 申報給付項目，以條列者為限
實支實付病房費，可細分成三種保險金：
- 超等住院之病房費差額。
- 管灌飲食以外之膳食費。
- 特別護士以外之護理費。
實務上，會以病房升等費的額度為規畫重點。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第5條（每日病房費用保險金之給付）
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時， 本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、超等住院之病房費差額。
二、管灌飲食以外之膳食費。
三、特別護士以外之護理費。
5-1. 實支實付病房費用，升等病房，提高靜養品質
病房費用，針對病房升等時，產生的差額費用。
健保病房，通常以6人房或4人房為主。
如果希望住院時，有必較好的治療和休息環境。
可能會考慮升等雙人房或單人房。
這時候，會額外多出一筆升等費。
實支實付病房費，就是用來處理這筆錢。
少數人，可能會想住VIP病房。
之前，有少數保單，因為沒有設立病房費額度，可以用雜費項目來給付。
在這附上病房費用參考，有官方版與民間版。
- 臺北市醫療機構「病房費」收費標準表
- 全台醫院病房費用-網路整理版
5-2. 實支實付膳食費，沒包鼻胃管灌食，和自買外食
如果住在健保病房，通常會統一訂餐。
餐費，就是以膳食費，列在醫療收據上。
要注意的是，有兩種餐費，是不會給付的。
第一、管灌飲食，不賠
管灌飲食，會出現在自己不能正常吃飯的病人。
像是，有吞嚥困難。
這是將流質食物。
經用病人的鼻胃管，或食道造口之類的。
灌進消化系統中。
流質食物，有兩種來源。
可能是自然食材絞碎後。
或者是市售管灌專用配方。
這些流質食物費用，是不會給付的。
第二、自訂餐食，不賠
就是病人或家屬，自己在外頭買好料的。
帶進，或外送到醫院。
5-3. 實支實付護理費，不包自請看護費用
通常，醫院裡的護理照護，會有保障。
但是，不包括特別護士。
特別護士，就是醫院外請的看護，所產生的一筆看護費用。
這種，實支實付護理費沒有保障。
因為這多出現在病人的自身需求。
像是，腦中風半身偏癱的病人。
剛開始需要住院一段時間復健，生活起居需要別人照護。
親人因為上班因素，無法照護病人。
這時候，需要花錢請看護照顧。
而實支實付，這一塊就沒有提供保障。
一般建議，看護費用，可用日額型的住院醫療險做保障。
或者也可用一次給付型的癌症險，或者重大傷病險，強化保障。
5-4. 實支實付病房費，評估商品時，可留意特殊病房
實支實付，對於病房費的保額是，按天計算，每天給一個額度。
在這個額度內，花多少，補多少。
然後，可以按照病房等級，與住院天數評估。
一般病房、加護病房、重大燒燙傷病房。
一般病房，有一些又會依住院天數，給予不同的額度。
這種是住越久，通常會提高額度。
1天到30天、31天到60天、61天以後
如果住到加護病房、重大燒燙傷病房、安寧病房。
這種特殊病房，是比較嚴重的情況。
有些保單，會額外給予一個額度保障，通常限30天以內。
6. 實支實付雜費項目，自費醫材、指定藥物，補你錢
住院雜費，正式名稱叫做住院醫療費用。
這項保障，是實支實付住院醫療險中。
最重要的項目。
6-1. 保障型態，分成兩種，概括式，或列舉式
住院相關費用，俗稱住院雜費。
給付設計分成2種。
- 概括式，另列除外、不保的項目外，概括範圍內都賠。
- 列舉式，是有列有賠，沒列就沒賠
保單示範條款，是以概括式設計。
規劃上，也建議概括式為優先。
6-2. 概括式，優先選擇，因有統包項目
保單示範條款中，概括式的保障內容如下：
- 一、醫師指示用藥。
- 二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
- 三、掛號費及證明文件。
- 四、來往醫院之救護車費。
- 五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
要拿到住院醫療費用保險金，有五個條件：
- 以健保身分就醫
- 有住院必要性
- 在醫院接受治療
- 給付範圍是健保自付額和不承保事項
- 給付項目除條列舉者外，尚有概括條款「超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第6條（住院醫療費用保險金之給付）
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師指示用藥。
二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
三、掛號費及證明文件。
四、來往醫院之救護車費。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
※給付日間留院適用
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分日間留院診療時，本公司按其實際日間留院費用金額給付，但被保險人於投保時已投保其他商業實支實付型醫療保險而未通知本公司者，本公司改以日額方式（日額之計算標準由保險公司定之）給付，且同一保單年度最高給付日數以○○日為限。
6-2-1. 最關鍵，超過全民健康保險給付之住院醫療費用
這一項，是概括式的來源，保有相當彈性空間。
包括了住院時，超過健保給付的醫療費用。
實務上，以醫材費用為大宗。
特殊醫用材料，就是新零件，用來換掉或裝進身體裡。
特殊醫材，會要病人自己掏錢的情況，有兩種。
- 一種補差額，健保給付一部分，剩下差額自己要出。
- 一種全自費，健保沒保障，全部自己要出。
這類特殊醫材費，可以在健保醫材差額比價網查詢。
像是，人工水晶體、人工膝關節、人工椎間盤。
這些置換手術的材料費用。
通常，住院時所有醫療支出，不屬於病房費，或者手術費的支出。
可以有機會用雜費這一項，來申請理賠。
6-2-2. 次關鍵，醫師指示用藥
原則上，只要在「住院」期間內，醫師開的指定用藥。
病人有出錢，在額度內，可以獲得理賠。
也就是，在住院期間，領的自費藥，可以獲得補償。
若沒有住院，而是在門診領的自費藥，就不會賠。
像是，癌症病人常用的標靶藥物治療。
有些癌友，是使用短期住院，領取藥物。
這樣的話，能夠獲得理賠，減輕經濟負擔。
之前，主管機關，一度想要查短期住院。
但是，遇到民情反彈過大，就暫停查核。
後來，癌友團體也找上民代幫忙，請官員來立院，聊一聊。
公聽會紀錄
1. 2023年10月24日-【危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論】公聽會
新聞資訊
1. 2023年10月24日-商保協同健保公聽會 立委：防疫險的教訓不能忘
2. 2023年10月24日-嚴查短期住院癌友無法理賠，立院邀健保署保險局討論
3. 2023年09月05日-癌友悲歌 商保、健保爆理賠爭議然後呢？
4. 2023年08月25日-健保清查短期住院可能影響癌友商業保險理賠 石崇良：暫緩稽核
6-2-3. 爭議常在，出院時取藥，近年有法官認為要賠
要注意，醫師指示用藥。
這一項，也可能會有爭端。
例如：某人因確診癌症，而住院治療。
住院期間，使用標靶藥物治療。
住院短短數天後，就出院回家療養，但須定期回診。
這時候，在出院當下，取得的藥物，能不能獲得理賠？
過去的情況，是住院有賠，出院拿藥會受限。
以法院判決來看，以往多認為不賠，近年有些認為要賠。
認為要賠的法官，見解比較創新。
簡單說，法官是以目的論，來看案子。
認為疾病的治療，要以醫好為目的。
保單不應該將一個疾病的完整醫療行為切開。
也就是，做事不可以使壞，用厚黑學中的鋸箭法。
治療中箭之人，只鋸掉外在的箭身，卻不取出體內的箭頭。
做事做一半，是不OK的。
法院怎麼說？-臺灣新竹地方法院 103 年度保險簡上字第 2 號民事判決
事實及理由
…
四、本院之判斷：：
經查：
（一）按本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準；被保險人因第5條之約定而以社會保險保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人「每次住院期間內所發生」，且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之下列各項費用核實給付。但其給付金額最高以附表一所列其投保計畫住院醫療費用限額（即給付上限為4萬5000元）為限。二、醫師指示藥物；六、超過社會保險給付之住院醫療費用。」，系爭附約第1條第2項、第8條第2款、第6款分別定有明文。所謂住院期間發生之費用，依其文義解釋，固然包含被保險人於住院期間內因接受治療所支出之醫療費用部分，惟是否即包括住院期間所發生之費用，但於出院後始使用或接受之治療行為者，要非無疑。然考量一般疾病治療依其病程之發展具有持續性，縱使病患出院後，仍可能需以持續服用藥物或他種方式來治療疾病，且由醫療實務可知，病患依主治醫師之指示，住院期間預先支付一定期間藥物費用，於出院後再持續服用，以達住院期間就同一疾病治療之目的情形，並非罕見，再參以當事人投保此類住院醫療保險契約之目的，無非因疾病住院接受治療，且以疾病治癒為其目的，就醫療費用支出部分，期待就社會保險未給付之範圍，以該商業保險補足，是由此類保險契約之本質與機能、有利被保險人解釋原則而言，足徵系爭附約所稱住院期間所發生之費用，應包含被保險人出院後所攜出之藥物及其相關費用（如耗材）部分，始符醫療行為本質及當事人投保系爭契約之目的。
（二）至上訴人主張系爭附約第8條約定應無疑義，自無所謂應以對被保險人有利之解釋方向，倘擴張解釋對於出院返家所須之費用均需給付有違約款精神，亦偏離保單之精算基礎，造成理賠之浮濫與暴增，進而引發後續醫療保險費率之調漲，此對其他多數被保險人而言有失公平合理等語，惟查系爭附約第8條約定所稱「住院期間所發生」之文字，究屬僅限住院期間所支出費用且接受或使用完畢之治療行為，抑或包含出院後始使用消耗部分，如出院後所服用之藥物即為一例，依系爭契約及其附約內容解釋，尚非全然無疑，業如前述，是上訴人主張本條應無疑義，並非可採。揆諸疾病之治療具有持續不可間斷性，且當事人投保此類住院醫療保險之目的，無非係以治癒疾病為其目的，期許填補社會保險機能之不足處，倘若認上開文字之解釋僅限於住院期間所支出且已為治療部分始在該約款承保範圍，顯有違反保險契約之本質，亦與疾病治療之屬性不符。再者，傳統疾病受限於治療技術、儀器設備及療效等考量，病患原僅能在醫院內接受治療，但隨醫療技術之精進，部分治療行為亦得於住院期間透過醫師開立處方，並由病患領取藥物或相關耗材，再由其出院返家後自行服用或實行，以達與住院治療疾病之同一目的，倘若將此類情形均一律排除住院期間所發生之費用，亦有違被保險人就此類保險之合理期待。又上訴人就系爭附約即住院醫療費用理賠金額亦已設定給付上限為4萬5,000元，堪信上訴人已就住院診療費用精算後設定賠償上限，以控制保險契約成立時不可預期之風險，即難認有何上訴人主張造成理賠浮濫，進而影響保險費率之調漲情形。又依上訴人所舉財團法人金融消費評議中心評議書及全民健康保險藥品給付規定內容可知，其亦不否認醫療實務容許病患在出院後，攜帶合理期間之藥物，且將此部分藥物支出費用列入住院醫療保險金之給付範圍，益證系爭附約第8條約定之承保範圍，解釋上應可包含被保險人出院後攜出之藥物及其相關耗材費用部分。
…
6-3. 列舉式，有列有賠，沒列沒賠
住院相關醫療費用，列舉式的商品較少。
下面是常見列舉式雜費項目。
有列出的會賠，沒列出就不賠。
- 一、指定醫師。
- 二、醫師指示用藥。
- 三、血液。
- 四、掛號費及證明文件。
- 五、來往醫院之救護車費。
- 六、敷料、挾板及石膏整型費用，但不包括特別支架費用。
- 七、針劑、氧氣及其應用之費用。
- 八、尿液檢查費用：
- 一般尿液檢查。
- 特殊尿液檢查。
- 九、糞便檢查費用。
- 十、血液學檢查費用。
- 十一、生化學檢查費用：
- 一般生化學檢查。
- 微量元素測定。
- 血中藥物濃度測定。
- 血中毒物濃度測定。
- 十二、輸血前檢查費用。
- 十三、免疫學檢查費用。
- 十四、細菌學與黴菌檢查費用。
- 十五、病毒學檢查費用。
- 十六、細胞學檢查費用。
- 十七、穿刺液採取液檢查費用。
- 十八、呼吸機能檢查費用。
- 十九、循環機能檢查費用。
- 二十、超音波檢查費用。
- 卄一、神經系統檢查費用。
- 卄二、泌尿系統檢查費用。
- 卄三、耳鼻喉系統檢查費用。
- 卄四、眼部檢查費用。
- 卄五、負荷試驗費用。
- 卄六、病理組織檢查費用。
- 卄七、核子醫學檢查費用：
- 造影。
- 試管。
- 卄八、內視鏡檢查費用。
- 卄九、診斷穿刺費用。
- 三十、過敏免疫檢查費用。
- 卅一、Ｘ光檢查費用：
- 普通檢查。
- 特殊造影檢查（電腦斷層攝映、核磁共振攝映等）。
- 卅二、癌症（腫瘤）治療費用：
- 放射線治療。
- 化學治療。
- 卅三、注射技術費用。
- 卄四、眼部檢查費用。
- 卄五、負荷試驗費用。
- 卄六、病理組織檢查費用。
- 卄七、核子醫學檢查費用：
- 造影。
- 試管。
- 卄八、內視鏡檢查費用。
- 卄九、診斷穿刺費用。
- 三十、過敏免疫檢查費用。
- 卅一、Ｘ光檢查費用：
- 普通檢查。
- 特殊造影檢查（電腦斷層攝映、核磁共振攝映等）。
- 卅二、癌症（腫瘤）治療費用：
- 放射線治療。
- 化學治療。
- 卅三、注射技術費用。
- 卅四、復健治療費用：
- 物理治療。
- 職能治療。
- 語言治療。
- 卅五、被保險人因意外傷害事故而住院者，其辦理住院手續前的急診費用。
- 卅六、被保險人於住院診療前的一週內及出院後一週內，因同一事故之門診診療費用；被保險人於住院期間曾經接受手術治療者，該次住院診療前一週內，及出院後二週內，因同一事故之門診診療費用。
7. 實支實付手術費用，補你開刀花的工錢、器材錢
這是保障，在住院期間，動手術的費用。
這筆費用，可以看成醫師的工錢，手術的技術費用。
7-1. 手術費用，保障先選，手術列表＋可協議
手術費用，在保單中，有兩種方式呈現。
- 條款手術列表
- 健保227列表
示範條款的以條款手術列表設計。
一般來說，附表表列，會比較好。
因為不在手術表中，可協議比照。
市場上商品手術定義常見四種組合
- 手術表列＋表外協議
- 健保227
- 手術表列＋健保227
- 健保227＋健保3343
7-1-1. 手術列表，不在列表中，可協議理賠
手術表列，是附在保單條款後面。
表內列出的手術項目，大概有1千多項。
手術列表，保險金給付上限
＝每次手術費用保險金限額×手術名稱及費用表的百分率
如果不在附表中的手術。
可以跟保險公司協議，比照類似術式理賠。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第7條（手術費用保險金之給付）
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。
被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分率最高一項計算。
被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。
以下為保單條款手術表部分樣本，僅供參考。
7-1-2. 健保227，項目不在裡面，就不賠
健保227，是全民健康保險醫療費用支付標準，第二部第二章第七節。
若保單是走健保227，偏向狹義手術，保障相對受限。
如果手術，不在健保227中，保險公司就不理賠。
更別說是門診手術，或者去診所動手術。
以下為健保227部分樣本，僅供參考。
有些商品，還會保障健保3343。
健保3343，是全民健康保險醫療費用支付標準，第三部第三章第四節第三項。
這是針對牙科中，屬於口腔顎面外科類的術式。
以下為健保3343部分樣本，僅供參考。
7-2. 爭議常在，「手術」定義，以及同一手術位置
由於示範條款中。
對於「手術」，這個名詞的定義，並不明確。
這也造成實務上，出現爭議。
也就是，被保險人，所接受的醫療行為，是否為「手術」？
7-2-1. 「手術」定義，法院判決，有較明確的見解
現在大多數法院，對手術範圍的認定標準如下。
只要外科醫師，使用手術刀、剪子等醫療工具。
在人體上，切開皮膚、肌肉，進入體內。
然後，切除、修補患處，清除異物。
或者，植入人造醫療輔助器材（像支架、人造血管等）。
最後，再用手術針、線等醫療器材，將傷口縫合。
這些行為，都算是手術的範圍。
所以，發生「手術」定義爭議時。
法官見解，可提供爭取判斷依據。
法院怎麼說？-臺灣高等法院高雄分院102年度保險上字第7號民事判決
事實及理由
…
五、本件爭點為：
…
㈠
…
⒉依新癌附約第13條第1 項第2 款約定：「被保險人符合本附約第3 條所約定之情形，經醫院或醫師診斷，必須接受癌症外科手術治療時，本公司即按其投保計畫所列金額（如附表二），依下列原則給付癌症手術保險金：…二、符合特定癌症項目以外之其他癌症項目（如附表一）手術時，給付癌症一般手術醫療保險金」（見原審卷㈠第121 頁），而該附約附表一所示癌症項目即包含淋巴及造血組織之惡性腫瘤（國際分類碼200 至208 ）在內（見原審卷㈠第122 頁），又新癌附約第2 條除於同條第5 款、第6 款就何謂化學治療、放射線治療予以定義外，並未就何謂「手術」予以明定，亦未明定其所給付之一般手術醫療保險金以「全民健康保險醫療費用支付標準」所載手術項目為限，參諸該附約條款就化學治療之定義著重在以血管注射或點滴方式進行，就放射線治療之定義則著重在以離子放射線進行（見原審卷㈠第120 頁），有別於一般人所認知之傳統手術（即狹義之手術），係由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人體皮膚、肌肉，侵入體內逕予切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如支架、人工血管等）後，再以手術針、線等醫療器材縫合患部之日常生活經驗法則，及新癌附約第13條明文揭示，係針對癌症治療之外科手術而給付手術醫療保險金（見原審卷㈠第121 頁）等情以觀，堪認新癌附約附表一所示癌症項目之治療方法，除逕以手術切除患部（即狹義手術）、以化學治療、放射線治療外，倘須輔以刀、剪、針等相類似之醫療器械侵入人體，置入人造醫療輔助器材之方式，始能實施化學藥劑注射或放射線照射等最終治療方法，亦屬新癌附約之手術保險給付範疇（即以最終治療為目的之廣義手術）。
…
⒋經查：
…
⑷再者，顏政子於接受骨髓移植後，四肢出現皮膚疹及低燒現象，在無法判斷上開現象究係出於植入物對抗宿主疾病，或係藥物疹的情況下，經對顏政子施以局部麻醉，再以附表編號2C所示皮膚切片方法，採取皮膚病灶之病理組織進行檢驗之事實，有台北榮總101 年10月5 日北總內字第0000000000號函、手術同意書、麻醉同意書為憑（見原審卷㈠第196 頁、第170 頁、第172 頁），足見上開醫療行為並未以醫療械器侵入顏政子之體內，僅係採取體表病灶之部分皮膚，以查驗病因，揆諸首揭說明，該醫療行為既非傳統手術，亦非屬以最終治療為目的之廣義手術範疇，且未經列入「全民健康保險醫療費用支付標準」第二章第七節之手術項下，而屬該支付標準第二章第六節「治療處置」方式之一，有健保局101 年10月3 日保醫字第0000000000號函、102 年3 月7 日健保醫字第0000000000號函為憑（見原審卷㈠第198 頁、第295 頁背面、第298 頁），堪認附表編號2C所示皮膚切片檢查，不在新癌附約、常春附約、手術醫療附約之保險給付項目之列。顏政子主張三商人壽公司應給付此醫療處置行為之手術保險金，洵屬無據，而不可採。
…
7-2-2. 同一手術位置，較棘手的爭議
示範條款的下半段還說。
同一位置，進行兩次器官手術。
只能請求一次，倍數較高的保險金。
如果在同一次住院期間。
接受了兩個以上的手術。
那麼，每個手術的費用，都會單獨計算。
但是，如果在同一次手術中。
在同一個位置，做了兩個以上的器官手術。
那麼，只會按照手術名稱，和費用表中。
出的最高百分比，來計算。
這裡出現過的重大爭議。
是如何判斷，是否為同一個手術位置？
一般來說，醫師的見解，會影響法官決定。
所以，一向不容易處理。
法庭上的攻防點。
可以從「保單條款設定的對價衡平」入手。
突破機會較高。
8. 共用額度，保障有比分項限額好嗎？
實支實付型住院醫療險，提供三種保險金。
病房費、住院雜費、住院手術費。
8-1. 有些保單，是共用一個額度
要留意的是，現在有些保單，會共用額度。
像是，住院雜費，與病房費，共用一個額度。
或者，住院雜費，與住院手術費，共用一個額度。
這是因為醫療耗材歸類不一致的問題，演變而來的。
所以，部分保險公司，開始將雜費，與手術費，合併來算。
由於示範條款，對手術定義不清。
有時會造成某項醫療行為的費用。
該算是手術費，還是雜費，出現爭議。
加上傳統設計，手術費用與雜費，分別有不同限額。
讓被保險人，會用對自己最有利的方法，歸類申請理賠。
相對的，保險公司，則是用相反角度，來審核理賠。
進而產生各種爭議與官司訴訟。
常出現的爭議就是「手術材料費」。
算是手術費？還是雜費？
最終，開始有保險公司推出。
合併計算，共用額度的實支型保單。
希望減少爭議發生。
8-2. 共用額度，不一定較有利
實務上，市場上共用額度的商品。
雖然減少爭議，同時，產品性價比，可能會減弱。
共用額度，設計上，大多不是將分項額度，進行全額累加。
像是，有些共用額度的保單，反而比分項額度，加總還少。
所以，規劃時，建議以傳統三項分開額度為優先。
9. 達文西手術，實支實付，有保障嗎？
達文西手術，是近年來熱門的一種手術方式。
這是一種精準開刀，病人預後快且好。
現在已經在廣泛使用。
執刀醫師經由攝影機畫面，操作機器手臂。
「隔山打牛」精細地開刀。
可有效減少失血量、傷口小降低疼痛。
縮短住院天數、降低術後感染風險。
新聞資訊
1. 2024年03月09日-達文西手臂有夠厲害！ 醫：傷口小恢復快還效率高
9-1. 達文西手術健保給付，只有19項術式
達文西手術，可以應用在很多科別的手術。
問題是，達文西手術的費用。
不是全部都納入健保給付。
目前只有19項術式。
可以比照健保手術給付。
| 序號 | 健保給付開放日期 | 達文西機械手臂輔助手術 | 比照健保給付代碼 | 比照健保給付項目中文 | 支付點數 |
| 1 | 2017年 | 前列腺切除術 | 79410B | 攝護腺癌根除性攝護腺切除術併雙側骨盆腔淋巴切除術 | 46,756 |
| 2 | 2020年 | 腎臟切除術 | 76031B | (後)腹腔鏡部分腎臟切除術 | 34,176 |
| 3 | 2023年 | 肝部分切除術 | 75025B | 腹腔鏡肝部分切除術 | 58,386 |
| 4 | 2023年 | 肝區域切除術(一區域) | 75026B | 腹腔鏡肝區域切除術(一區域) | 77,605 |
| 5 | 2023年 | 肝區域切除術(二區域) | 75027B | 腹腔鏡肝區域切除術(二區域) | 83,842 |
| 6 | 2023年 | 肝區域切除術(三區域) | 75028B | 腹腔鏡肝區域切除術(三區域) | 128,667 |
| 7 | 2023年 | 左肝葉切除術 | 75031B | 腹腔鏡左肝葉切除術 | 96,532 |
| 8 | 2023年 | 擴大左肝葉切除術 | 75033B | 腹腔鏡擴大左肝葉切除術 | 154,106 |
| 9 | 2023年 | 右肝葉切除術 | 75030B | 腹腔鏡右肝葉切除術 | 108,391 |
| 10 | 2023年 | 擴大右肝葉切除術 | 75032B | 腹腔鏡擴大右肝葉切除術 | 156,868 |
| 11 | 2023年 | 肝臟移植—活體捐肝摘取 | 75034B | 腹腔鏡活體捐肝摘取 | 138,439 |
| 12 | 2023年 | 肺葉切除術 | 67050B | 胸腔鏡肺葉切除術 | 63,881 |
| 13 | 2023年 | 肺分葉切除術 | 67053B | 胸腔鏡肺分葉切除術 | 63,652 |
| 14 | 2023年 | 低前位直腸切除術 | 74221B | 腹腔鏡低前位直腸切除術 | 97,564 |
| 15 | 2023年 | 胰臟尾端部分切除術 | 75422B | 腹腔鏡遠端胰臟尾端切除術 | 46,416 |
| 16 | 2023年 | 胰臟尾端部分切除術-脾臟保留 | 75429B | 腹腔鏡胰臟尾端切除術-脾臟保留 | 46,790 |
| 17 | 2023年 | 胰臟體部分切除術 | 75423B | 腹腔鏡胰臟體部分切除術 | 42,917 |
| 18 | 2023年 | Whipple 氏胰、十二指腸切除術 | 75427B | 腹腔鏡胰十二指腸切除術 | 160,783 |
| 19 | 2023年 | Whipple 氏胰、十二指腸切除術-幽門保留式 | 75430B | 腹腔鏡Whipple氏胰、十二指腸切除術(幽門保留) | 160,783 |
衛福部-新聞稿
1. 2022年12月28日-「肝部分切除術」等17項達文西手術費納入健保給付，近千人受惠
9-2. 達文西手術費用，沒健保，全列治療費，占用雜費保障
達文西手術，如果不能比照健保給付項目。
也就是，達文西的手術費，和相關醫材費用。
這兩部份，都是全部自費。
在醫院開立的醫療收據上。
多是列在治療費，或處置費。
而不是列在手術費用項目。
所以，在申請理賠時。
全部只能對應，住院雜費保險金。
這將會產生排擠效應。
9-3. 達文西手術健保給付，僅醫材費，占用雜費理賠
現在，有19項手術。
可以比照健保手術申報健保給付。
換句話說，這19項的達文西手術費用。
健保會有給付。
這時，病人只需要負擔。
達文西手術的相關醫材費用。
這部分醫材費用。
仍可用實支型的住院雜費保險金支應。
達文西手術費部分，在健保給付完後。
萬一，還是有部分手術費，是要自己付錢。
在醫療收據上，若列在手術費用項下
則有機會申請，實支型的手術費保險金補償。
9-4. 達文西手術費用，沒健保，排擠效應下，可能要自己出錢
如果一位病人得癌症。
有實支實付雜費額度30萬。
若同時要做達文西手術，且是全自費的術式。
手術費15萬，醫材費10萬。
以及標靶藥物治療20萬。
在實支實付中。
這兩項，只能申請雜費保險金支應。
如果說，達文西手術的術式。
剛好有健保給付。
這時，達文西手術費用，將由健保給付負擔。
若手術費，在健保給付後，還是有部分負擔10萬。
醫療收據上，也列在手術費中
則有機會申請，用實支實付中的手術費保險金支應。
也就不占用雜費保險金額度了。
所以，達文西手術，有19項術式，開放健保給付。
這些項目，可以減少患者的自費負擔。
若又有買實支實付。
則可把自費負擔，再移轉給保險公司。
而且減少雜費給付的排擠效應。
10. 門診手術實支實付，保障如何呢？
近年門診手術與住院手術，比例上差不多。
10-1. 門診手術，常見，占手術一半
根據衛福部醫事機構服務量調查統計。
手術人次，近10年。
每100人次，有48人次，是在門診手術。
有52人次，是住院手術。
在門診完成手術的可能性，其實不低。
若是從每日手術人次。
每100人次，有52人次，是在門診手術。
有48人次，是住院手術。
所以，在工作日，門診手術，已經比住院手術還多了
隨著醫療科技的進步。
現在很多相對嚴重的手術，也能在門診完成。
所以，門診手術的保障，也越來越受重視。
按照保單示範條款，實支實付住院醫療險，是沒有保障門診治療。
不過，由於市場需求越來越多。
現在保險公司，推出實支實付的保單。
多會設計門診手術的保障。
但是，一般門診的話，就沒有保障了。
門診手術的保障，通常分為三種。
- 門診手術費用。
- 門診手術相關費用，也就是門診雜費。
- 門診處置費用。
市場上的產品，大多只保障門診手術費用保障。
門診手術雜費，目前幾乎沒有了。
10-2. 門診手術費用，不少實支實付有理賠
門診手術費用，概念上跟住院手術費用相似。
有分成手術列表，與健保227、健保3343。
選擇上，建議以門診手術列表為優先。
10-3. 門診手術相關費用，極少數商品才有保障
門診手術相關費用，也就是門診雜費。
市場上的產品，少數有提供這項保障。
而且，有些是與門診手術費用，共用額度。
過去，門診手術相關費用，保障又分成兩種。
第一種、門診手術雜費。
之前，多是合併在住院手術雜費項目中。
如果因為癌症，到門診動手術，同時接受標靶藥物治療。
這時候，這筆標靶藥物治療的費用，就可以用門診手術雜費支應。
第二種、門診手術相關費用。
這項通常包含手術的材料費、設備費之類的相關費用。
如果到門診接受達文西手術，若健保沒給付，就可用門診手術相關費用支應。
10-4. 門診處置費用，少數商品有保障，且項目較少
門診處置費用，只有少數實支實付險有保障。
而且，保障項目也較健保少。
簡單來說，處置與手術，定義就不一樣。
手術（Operation），是帶有侵入性治療。
也就是，會要針穿或劃開皮膚，甚至開胸剖腹。
處置（Treatment），大多沒有侵入性治療。
幾乎都是隔著完好的皮膚，在體外完成治療。
在健保給付標準，是區隔出兩種治療。
- 手術，在健保227。
- 處置，在健保226。
目前市場上的實支實付險。
只有少數有保障門診處置費用。
而且，保障項目比較健保226少。
只有特定的處置項目才有。
如果有門診處置費用時，要申請門診處置的保險金。
基本上有兩個條件，且要同時都符合。
- 首先，自己有出到錢。
- 再來，接受的處置項目，有在條款保障列表中。
以下為健保226部分樣本，僅供參考。
11. 實支實付理賠次數，連續住院時，怎麼賠？
實支實付的理賠次數，取決於再次住院的間隔天數。
11-1. 保單年度內，住院兩次以上，要留意間隔天數
若因為同一樣疾病或傷害。
或者，因而引起的併發症。
而再次住院。
這時，要看兩次住院的間隔天數。
才能決定，能夠申請幾次理賠。
如果保戶，在保險期間內。
因為生病或者受傷，而住院。
出院後，14天內。
因為同樣的原因，再次進入同一家醫院住院。
那麼這兩次住院，算作一次住院，來給保險金。
這就是說，保險公司給的錢，會按照一次住院來計算，而不是兩次。
保險公司設計這條條款的目的。
是為了防止保戶，使用多次轉院的方式。
來獲得較高的保險理賠金。
所以，利用14天的間隔，做為理賠次數的評估依據。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第9條（住院次數之計算及契約有效期間屆滿後住院之處理）
被保險人於本契約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起之併發症， 於出院後十四日內於同一醫院再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。
前項保險金之給付，倘被保險人係於本契約有效期問屆滿後出院者，本公 司就再次住院部分不予給付保險金。
11-1-1. 同年度，同問題，住院兩次，間隔不到14天，只賠一次
間隔天數，在14天以內。
例如：1月30日出院，2月10日再次住院。
如果是因為同一種問題再次住院。
常被看成是為了反覆治療。
就會被算成是同一次住院。
也就只能申請一次保險金。
11-1-2. 同年度，同問題，住院兩次，間隔超過14天，兩次都賠
間隔天數，超過14天。
例如：1月30日出院，2月20日再次住院。
這樣即便是相同疾病。
也會被算成是兩次的住院。
就能分別申請兩次保險金。
11-1-3. 同年度，不同問題，住院兩次，間隔不到14天，兩次都賠
若因為不同的疾病或傷害。
或者因而引起的併發症。
而再次住院。
就不會受限14天的規定。
也就是，即便在14天以內，也是算成兩次住院。
可以申請兩次保險金。
11-1-4. 每次理賠，最高以保額或日數為限
這是一條技術性規定。
不管是實支實付型，還是定額性的醫療險。
保險公司在設計保單時，會設定一個，最多能給付的金額或者天數。
比如說，如果住院了，保險公司最多能給付20萬元。
或者，每次住院，最多給付365天的日額。
這意味著，如果你同一次住院的時候。
所有的醫療雜費加起來，保險公司最多只會賠償20萬元。
日額型，也只能持續到365天。
如果費用，超過20萬元，或者住院天數，超過365天。
那麼，超過的部分，保險公司就不會再支付了。
所以，你上次住院，和這次住院，兩次間隔的天數很重要。
因為它會影響到，你能從保險公司，得到多少賠償。
如果兩次住院很接近，在14天以內。
保險公司，可能就當作是一次住院來處理。
這樣你就不能再次得到賠償了。
11-2. 爭議常在，住院治療，長期且密集，像精神疾病
實務上，這一條14天限制，出現爭議事件。
較常是在精神病患，長期需要反覆住院治療。
像是憂鬱症、焦慮症，發作起來，嚴重時要頻繁進出醫院。
從法院判例中，主要關注三個爭議點。
- 長期頻繁住院，是否必要？
- 患者，也就是被保人，有沒有帶病投保？
- 被保人因為長期頻繁住院，理賠請求權超過2年時效，是否合理？
法院怎麼說？-臺灣高等法院 106 年度保險上字第 27 號民事判決
事實及理由
…
五、本件經依民事訴訟法第463 條準用同法第270條之1第1項第3款規定，整理並協議簡化爭點後，兩造同意就本院106年9月5日準備程序中，兩造協議簡化之爭點為辯論範圍（見本院卷第84至85頁）。茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下：
（一）被上訴人所罹患之系爭疾病，是否於系爭附約生效前即已發生？
…
（二）被上訴人是否有住院之必要性？
…
（三）被上訴人可否依系爭附約之法律關係，請求上訴人給付266日之住院日額補償保險金？上訴人主張其中102年9月23日至103年4月14日之住院部分已罹於時效，有無理由？
…
上訴人雖主張其中102年9月23日至103年4月14日之住院部分已罹於2年時效云云。惟系爭附約第13條約定：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」（見原審卷第24頁），對於被保險人因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，已特別約定其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。足徵被保險人於此種因同一疾病於短期14日內反覆住院之情形時，自得於最後一次出院時將全部各次住院所得請領之保險金一併向保險人請求。況上訴人亦自承系爭附約第13條約定係考慮被保險人因同一疾病長期住院，對被保險人採有利之約定（見本院卷第312頁）。準此，依系爭附約第13條約定視為一次住院辦理之情形時，自應以最後一次出院其請求權可行使時起算消滅時效。本件被上訴人主張係因同一疾病而有如附表所示7次住院紀錄，每次住院間隔未超過14日，住院日數共計266日等節，為上訴人所不爭執，自符合系爭附約第13條約定，而被上訴人於105年4月25日提起本件訴訟（見原審卷第3頁），距被上訴人最後一次出院日期103年6月30日並未超過2年，並未罹於時效，上訴人主張時效抗辯，尚無可採，不因被上訴人有無於各次出院時繳清該次住院之醫療費用而影響時效起算。
…
12. 自然產保險實支實付，不賠是嗎？
自然產保險實支實付，不會理賠。
12-1. 實支實付住院醫療險，有除外不保事項
即便成功投保後。
只要發生除外不保的情況。
保險公司，不會給保險金。
實支實付險，除外不保，有七項。
多是將特定原因，造成住院治療，列為除外。
屬於原因類的不保事項。
除外或不保事項，常用具體明確的文字說明。
避免抽象用字，造成爭議。
實務上法院判決，認為除外或不保事項。
發生時的舉證責任，在保險公司。
通常，在保單承保範圍內的特定事故。
發生時的舉證責任，在被保人。
也就是申請理賠時，要提交的證明文件。
如果保險公司認為，保戶的理賠申請，不在保障內。
那麼，保險公司要拿出證據，說明為什麼可以不賠。
12-1-1. 實支實付，有3項不保，屬保險通則
如果被保險人住院治療。
但是住院的原因是以下這些不保事項。
那麼，保險公司就不會支付保險金：
- 故意傷害自己：比如故意自殘或試圖自殺。
- 犯罪行為：如果住院是因為自己犯罪造成的。
- 非法使用毒品：如果是因為使用非法的毒品而住院。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第11條（除外責任）
被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未逐）。
二、被保險人之犯罪行為。
三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。
12-1-2. 實支實付，有7項除外，懷孕、自然產、醫美不賠
還有一些特別的除外情況，即使住院了，保險公司也不會給付：
- 美容或整形手術：做美容或者改變外觀的手術，除非是為了修復身體的基本功能。
- 天生的外觀問題：比如生來的某些身體畸形。
- 牙科手術：如果不是因為這次住院治療必須做的牙科手術。
- 裝設輔助裝置：比如假牙、假肢、眼鏡等，除非是因為意外傷害需要。
- 健康檢查或療養：如果去醫院只是為了健康檢查、療養、戒毒等，而不是治療疾病。
- 懷孕、生孩子及其併發症：一般情況下，懷孕或生孩子相關的住院不給付。但有些特殊疾病或必需的醫療流產、剖腹產除外。
- 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
當媽媽懷孕或生小孩，這是非常重要的事情。
通常，保險公司在保險條款裡有直說。
如果媽媽懷孕、流產或生小孩的時候。
他們是不會支付保險金的。
所以，自然產住院實支實付，不理賠保險金。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第11條（除外責任）
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此 限。
二、外觀可見之天生畸形。
三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。
四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品。但因遭受意外 傷害事故所致者，不在此限，且其裝設以一次為限。
五、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病 人為目的者。
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：…
七、不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。
12-1-3. 除外中的除外，有3類情況，又會理賠，多為救命
如果有些特殊疾病，必需的做醫療流產、剖腹產。
像是因為要救媽媽，或寶寶的命。
需要做流產，或剖腹產手術。
這種情況下，保險公司又會給付保險金。
這種屬於除外中的除外，共有3類。
- 懷孕相關疾病。
- 因醫療行為所必要之流產。
- 醫療行為必要之剖腹產，並符合特定情況者。
可以見以下示範保單條款內容。
住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型）-第11條（除外責任）
被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。
…
六、懷孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：
（一）懷孕相關疾病：
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。
（二）因醫療行為所必要之流產，包含：
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。
（三）醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者：
a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於 160 次或少於 100 次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘 30 次且持續 60 秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查 PH 值少於 7.20 者。
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：
a.胎頭過大（胎兒頭圍 37 公分以上）。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重 4000 公克以上）。
c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口 10 公分以下或中骨盆 9.5 公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正。
5.多胞胎。
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。
7.兩次（含）以上的死產（懷孕 24 周以上，胎兒體重 560 公克以上）。
8.分娩相關疾病：
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過 24 小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病：
（a）嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
（b）經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。
（c）嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。
12-2. 除外事項，與醫師診斷有關
這樣的規定，讓設計針對婦女懷孕的保險。
變得很複雜，因為每種情況都要特別考慮。
比如說，在2022年。
發生的某知名婦產科診所，疑似詐保案件，被檢方起訴。
這件事本質上，是因為實支實付的保單條款設計。
影響了醫療院所的行為。
簡單來說，醫院、保戶、業務三者。
疑似透過濫開醫療收據項目。
以及利用副本理賠規則。
獲取本不該有的保險金。
這種類型，弄不好，可能會有刑事責任。
新聞資訊
1. 2023年12月19日-詐保1400萬！保險業務員聯手醫生灌水看診費 還讓保戶挑選3C產品
2. 2022年12月07日-禾馨助產婦詐保6738萬 23產婦認罪吐錢！結果出爐
3. 2022年08月11日-禾馨詐保手法曝！剖腹1次可領3倍理賠 北檢：實支實付保單有檢討必要
12-3. 除外不保，法官認為定義明確，不賠時，難翻盤
從過去法院判決中可知。
法官通常認為，保單本來就寫明白，承保和不保的範圍。
另外，若在投保時，有批註事項，也是要雙方同意的。
契約雙方是因為自身意志，決定簽約。
當初既然要買，就不應該在事後不理賠時，又隨意指責。
所以，保戶在投保時。
對於要保書上的健康告知事項。
務必清楚了解，並誠實告知。
總之，在保單條款中，除外不保的事項。
如果實際發生時，不太可能領到保險金。
如果要出來拗蠻（蠻橫無理），很可能會被法院搧喙䫌（打臉）。
法院怎麼說？-臺灣高等法院 107 年度保險上易字第 16 號民事判決
事實及理由
…
三、
…
經查：
㈠
…
可見系爭保險契約之住院保險金，就因懷孕、流產或分娩及其併發症之住院診療，係約定除有⒈子宮外孕。⒉葡萄胎。⒊前置胎盤。⒋胎盤早期剝離。⒌產後大出血。⒍子癲前症。⒎子癇症。⒏萎縮性胚胎。⒐胎兒染色體異常手術之懷孕相關疾病（下稱系爭1-9項懷孕相關疾病）及因醫療行為所必要之流產、剖腹產外，均屬除外責任條款，不予理賠；亦即系爭保險契約係約定就因懷孕、流產或分娩及其併發症之住院診療，僅就其中符合系爭1-9項懷孕相關疾病部分及因醫療行為所必要之流產、剖腹產予以理賠，其餘因懷孕、流產或分娩及其併發症之住院診療，一概不負給付保險金之責任。
…
則依上開契約條款之明文約定，既就懷孕、流產或分娩及其併發症中，僅就其中系爭1-9項懷孕相關疾病及因醫療行為所必要之流產、剖腹產，負給付保險金責任，其餘懷孕、流產或分娩及其併發症，均屬除外責任，不在系爭保險之承保範圍內，並無文義不明或兩造真意有何疑義情形。而保險人就本件商業保險之承保範圍，如何約定除外責任條款，乃係保險人就其保險事故發生之承保風險精算結果，既經保險契約特別約明，並無疑義或真意不明情形，基於契約自由原則，對被保險人自應發生效力，不得嗣後任意指摘。本件上訴人謂系爭保險契約使用懷孕併發症、懷孕合併症或懷孕相關疾病等用語，係定義不清，過於籠統，或指被上訴人將先兆性流產安胎住院列入懷孕併發症內，不予理賠，卻將同屬懷孕併發症之前置胎盤等列為理賠範圍內，卻未說明其理賠發生率，有失公平，應屬無效，並指應依保險法第54條第2項規定，兩造真意尚有疑義，應作對被保險人有利之解釋，將先兆性流產安胎住院列入系爭契約理賠範圍內云云，自屬無據。
…
本契約內容的變更，或記載事項的增刪，應經要保人與本公司雙方書面或其他約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。
13. 日額實支實付同時理賠，如何做？
保戶想要日額實支實付同時理賠，必須購買兩張保單。
只買一張實支實付型附加二擇一，只會擇優給一筆錢。
13-1. 住院醫療險，分成兩種，實支型、日額型
日額型，就是以住院一天，來設定保險金額。
然後按照住院天數，算出給付的保險金。
通常是用來保障看護費用、薪資損失、保健品等。
由於健保制度下，近年來住院天數大多不到一周。
所以，規劃上以實支實付型為主，日額型為輔。
13-2. 實支實付型，多有二擇一選擇權
現在，保險公司在設計實支實付的保單。
多會附加一個轉換成日額型的選擇權，俗稱二擇一。
如果保戶住院時的花費。
低於日額型理賠金額，選擇轉換日額有利。
高於日額型理賠金額，選擇實支實付有利。
實務上，申請理賠時，會擇優給付。
保險公司理賠人員，會計算兩種理賠金額。
然後，選擇理賠金額多的方式給付。
所以，實支實付住院醫療險的二擇一選擇權。
能夠給保戶更多保障彈性。
總之，住院一次，要同時獲得日額型與實支型的理賠。
規劃時，就必須分別購買兩張保單。
14. 實支實付，規劃時，要注意什麼？
實支實付，規劃時，有一些小細節要注意。
比較常問的是，等待期多久？有沒有終身型？主約用什麼？
14-1. 實支實付疾病等待期，生效後過30天才有保障
疾病等待期30天。
疾病等待期，是指保單生效日，或復效日，開始計算30日以內。
發生疾病，保險公司不會付保險金。
這是避免保戶帶病投保，詐領保險金。
或者自己有體況問題，但不知道。
生效日後，過了30天。
這時發生疾病，保險公司就會給保險金。
也就是過了30天的等待期，保障才真正開始。
如果是一年期實支型。
在第二年續約的話，等待期不用重新計算。
是直接延續保障，不受等待期限制。
另外，如果是規劃新生兒保險。
0歲投保後，新生兒21項公費篩檢，發現異常。
1 除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險，其等待期間最長以三十日為限，且復效時不得再約定有等待期間。
2 健康保險等待期間之保險費應於計算基礎內排除。
3 非保證續保之一年期健康保險，其等待期間保險費之排除，應於承保之第一年度充分反映。
14-2. 實支實付有終身的嗎？
目前沒有終身實支實付。
市場上，實支實付住院醫療險，都是定期型。
常用的是一年期。
另外也有長年期的實支實付。
14-3. 實支實付醫療險主約如何選？
由於實支實付沒有終身型。
所以，規劃上的主流做法。
是規劃一年期的實支實付險。
附掛在一個終身型主約之下。
這個終身型主約。
常見用終身型的壽險，意外險、日額型住院醫療險。
15. 實支實付額度，保障規劃多少才夠呢？
實支實付額度，住院雜費項目，建議20萬，較為合宜。
15-1. 實支實付投保額度，建議雜費20萬
根據健康雜誌，在2022年統計。
若患者住院，有自費醫療，平均每次要花9.5萬。
而且，每10人，有2人，每次會花超過10萬。
根據健保署自費醫材比價網公開資料。
常見的自費醫材的，大概在數萬到數十萬不等。
如果是因為癌症住院，有用到標靶藥物。
也有可能要花費數十萬的費用。
實務上，建議雜費額度在20萬，到40萬，較為合宜。
具體還要看個人的財務狀況。
由於之前發生不少人利用生病賺錢。
實支實付現在理賠控管，也越來越嚴格。
額度上，並不是越多越好。
所以生大病時，除了要面對病魔的打擊。
一筆昂貴的醫療費用，如同火上加油。
規劃適當額度，住院時能夠有基本保障。
15-2. 首次規劃，重整體，後續強化，重特點
規劃時，如果是第一次購買。
然後，用罐頭保單的形式。
選擇上，主要看整體保障的性價比。
而不是以特定保單的要點為首要考量。
如果是為了強化住院醫療保障。
像是，買第二支實支實付，或者有特定需求。
這時才以特定商品的要點為主。
實支實付險，評估保障時，可分成四部分。
- 病房費保險金
- 雜費保險金
- 手術費保險金
- 附屬費用保險金
15-2-1. 病房費，可留意特殊病房
病房費，通常分為一般病房，與特殊病房
第一、一般病房，有每日固定額度，或者天數加成。
天數加成，大概會有三階段。
- 30日內
- 31日到60日
- 61日以上
第二、特殊病房，是另外多給的，保障大多在30日以內。
這裡按病房類別來評估。
- 加護病房
- 燒燙傷病房
- 安寧病房。
第三、另外，有些還會有小補償
- 出院療養金
- 急診限額。
15-2-2. 雜費，是評估保障的首要重點
主流是按照每次住院，給一個限額。
不過也有商品，是先轉換成每日額度。
然後，在看實際住院天數，調整限額。
另外，有些保單，如果住到特殊病房，額度會有加乘。
15-2-3. 手術費，是評估保障的第二重點
這部分切得比較細瑣，分成6個部分
- 住院手術費
- 門診手術費
- 門診手術雜費
- 特定手術費
- 門診或特定處置費
- 門診牙醫相關費用
15-2-4. 附屬費用，針對出院後門診或輔具
這個算是小項目，加分項。
- 住院前後門診
- 附屬用品
- 意外失能裝置
- 補充保險金
- 出院後腫瘤治療
16. 結論
人吃五穀雜糧，沒有不生病的。
如果必須住院，接受持續治療。
住院醫療保障，實支實付好用。
實支實付，是在必須住院時，額度內，花多少補多少。
主流規劃，是實支實付為主，日額給付為輔。
用來保障住院後，持續治療的費用。
實支實付缺點，有三個。
沒有終身保障、保障複雜難懂、理賠易有爭議。
實支實付理賠條件，是必須住院治療，保障會啟動。
若是住院治療，不合醫理，保戶領不到保險金。。
實支實付理賠項目，依住院身分分別。
健保身分住院，額度內，花多少補多少。
非健保身分，額度內，每花100元，至少補65元。
以健保身分住院，保障有三大類。
病房費、雜費、手術費。
病房費，讓你在生病時可以住高級點，好養病。
另外，其中還有膳食費與護理費。
雜費項目，是保障你在自費醫材、指定藥物中花的錢。
商品分成兩種，概括式，或列舉式。
通常優先選擇，概括式，因有統包項目。
而列舉式，有列有賠，沒列沒賠，範圍有限縮。
手術費用，補你開刀花的工錢、器材錢。
通常保障先選，手術列表＋可協議。
因為手術列表，不在列表中，可協議理賠。
而健保227，項目不在裡面，就不賠。
門診手術實支實付 ，很多商品，有保障門診手術費用。
門診手術相關費用，與門診處置費用，大部分都沒有保障。
實支實付理賠次數，連續住院時，要留意間隔天數。
同年度，同問題，住院兩次，間隔不到14天，只賠一次。
同年度，同問題，住院兩次，間隔超過14天，兩次都賠。
同年度，不同問題，住院兩次，間隔不到14天，兩次都賠。
每次理賠，最高以保額或日數為限。
實支實付，有除外不保事項。
有3項不保，屬保險通則。
有7項除外，像是懷孕、自然產、醫美不賠。
除外中還有除外，有9種情況，又會理賠，多為救命。
除外不保，法官認為定義明確，不賠時，難翻盤。
實支實付，規劃時。
多以罐頭保單概念，作組合。
要注意有疾病等待期30天。
如今還多有二擇一選擇權。
實支實付額度，建議雜費20萬。
首次規劃，重整體，後續強化，重特點。
病房費，可留意特殊病房。
雜費、手術費，是評估保障的重點。
總之，實支實付保障內容豐富。
對於多數人來說，是很實用的。
尤其在健保財務困難下。
實支實付，能夠保障不少自費項目。
用來提高自身的醫療品質。
維持較好的健康狀態。
如果有興趣了解的，歡迎與我聊一聊。
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